Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.
Doctrina
Limites al derecho a las acciones de salud.
El derecho a las acciones de salud no es ilimitado, sino que debe ejercerse en la “forma y condiciones que determine la ley”. Naturalmente que la ley no puede regularlo de manera irracional, caprichosa o de un modo que afecte los derechos en su esencia o les imponga condiciones, tributos o requisitos que impidan su libre ejercicio, pero nada de eso ocurre con la norma que establece que la negativa de cobertura de la Isapre puede ser superada por resolución en contrario de una autoridad pública especializada, que está sometida a una serie de deberes legales y a controles, incluidos los judiciales.
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STC 1266 c. 23
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 1710 cc. 149 a 153
Ir a Sentencia).Características del deber preferente del Estado en materia de salud.
Respecto al deber preferente del Estado en materia de salud, se caracteriza en primer lugar, por tratarse de un “deber del Estado” y, por lo tanto, la conducta estatal respectiva es descrita de modo abstracto y genérico; es impuesta en interés general o de la colectividad; y no tiene correlato en derechos subjetivos. En segundo lugar, se trata de un deber “preferente” del Estado, lo que significa que el rol del Estado en esta materia es principal, en tanto que el de los privados es subsidiario. En tercer lugar, la Constitución utiliza la expresión “garantizar”, lo que quiere decir que la Constitución busca dar certeza al titular del derecho de que las prestaciones efectivamente se llevarán a la práctica. Finalmente, este deber preferente del Estado se materializa “en la forma y condiciones que determine la ley”.
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STC 1572 c. 22
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 1589 c. 20
Ir a Sentencia,STC 1629 c. 20
Ir a Sentencia,STC 1636 c. 20
Ir a Sentencia,STC 1710 cc. 121 y 122
Ir a Sentencia,STC 1745 c. 21
Ir a Sentencia,STC 1765 c. 20
Ir a Sentencia,STC 1766 c. 20
Ir a Sentencia,STC 1769 c. 20
Ir a Sentencia,STC 1784 c. 22
Ir a Sentencia,STC 1785 c. 20
Ir a Sentencia,STC 1806 c. 22
Ir a Sentencia,STC 1807 c. 20
Ir a Sentencia).El deber preferente del Estado en materia de salud exige una regulación de los elementos básicos del contrato de salud.
El hecho de que exista un deber preferente el Estado en esta materia, exige una regulación legal al menos de los elementos básicos del contrato de salud. Ni siquiera este estándar mínimo es cumplido por la norma impugnada. En efecto la falta de regulación legal permite un aumento drástico del precio del contrato (de casi un 30%), que es insensible a la edad de la persona y la transforma en un sujeto especialmente vulnerable. Es por ello que el deber del Estado en la materia se ha incumplido palmariamente, pues se entrega a la voluntad de las partes determinar un elemento esencial de un contrato de orden público, como lo es la reajustabilidad del precio del plan. Lo anterior, además, redunda en que deja sin tutela efectiva los derechos de los cotizantes, pues se genera una desregularización del mecanismo de reajuste.
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STC 1572 cc. 53 y 54
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 1589 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia,STC 1629 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia,STC 1636 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia,STC 1745 cc. 50 y 52
Ir a Sentencia,STC 1765 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia,STC 1766 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia,STC 1769 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia,STC 1784 cc. 50 y 52
Ir a Sentencia,STC 1785 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia,STC 1806 cc. 50 y 52
Ir a Sentencia,STC 1807 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia,STC 1808 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia).El mecanismo de reajustabilidad del precio del contrato de salud no puede quedar entregado a la autonomía de las partes.
Si es contrario a la Constitución (STC Rol N° 1.710) que la ley al regular el mecanismo de reajustabilidad del precio del plan no fije directamente “las condiciones” que la Constitución manda establecer para garantizar el acceso a la prestación, con mayor razón resulta inconstitucional una regulación que permite al solo consentimiento de las partes establecer las condiciones de reajustabilidad del contrato. Es más, dicha regulación apenas fija los contornos de la “libertad” de la Isapre para fijar el precio del plan y su reajustabilidad vía tabla de factores. Lo anterior es más grave aún considerando las características del contrato de salud, especialmente su carácter de contrato de orden público, que obliga a cierta densidad regulatoria por parte del legislador.
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STC 1572 cc. 48 y 49
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 1589 cc. 45 y 46
Ir a Sentencia,STC 1629 cc. 45 y 46
Ir a Sentencia,STC 1636 cc. 45 y 46
Ir a Sentencia,STC 1654 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1691 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1713 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1719 c. 17
Ir a Sentencia,STC 1737 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1743 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1745 cc. 47 y 48
Ir a Sentencia,STC 1765 cc. 45 y 46
Ir a Sentencia,STC 1766 cc. 45 y 46
Ir a Sentencia,STC 1769 cc. 45 y 46
Ir a Sentencia,STC 1784 cc. 47 y 48
Ir a Sentencia,STC 1785 cc. 45 y 46
Ir a Sentencia,STC 1806 cc. 47 y 48
Ir a Sentencia,STC 1807 cc. 45 y 46
Ir a Sentencia,STC 1808 cc. 46 y 49
Ir a Sentencia,STC 1879 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1893 c. 15
Ir a Sentencia,STC 1900 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1903 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1908 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1914 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1918 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1921 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1922 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1923 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1929 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1930 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1932 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1934 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1946 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1962 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1969 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1970 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1985 c. 13
Ir a Sentencia,STC 2012 c. 13
Ir a Sentencia,STC 2106 c. 14
Ir a Sentencia).Deber de proteger derecho a la salud en relaciones convencionales entre privados.
Las normas que regulan el contrato de salud, sean legales o administrativas, deben ser interpretadas y aplicadas en términos de maximizar el disfrute real y pleno de los derechos que son consustanciales a la dignidad humana, entre ellos el derecho social relativo a la protección de la salud (art. 19, Nº 9º CPR), precepto que se erige en base constitucional y de orden público que informa, con calidad de ineludible e inafectable, toda convención de esa índole. El deber de los particulares de respetar y promover los derechos inherentes a la dignidad de la persona persiste, inalterado, en las relaciones convencionales entre privados, cualquiera sea su naturaleza. Esto resulta aun más evidente en los casos en los que la relación convencional entre sujetos de derecho privado halla reconocimiento o amparo constitucional, sea directo o indirecto pero inequívoco, como medio a través del cual uno de ellos, en cuanto manifestación del principio de subsidiariedad articulado en la Constitución, da satisfacción al ejercicio legítimo de derechos esenciales, en este caso de la contraparte, como sucede con los estipulados en el contrato de salud. Estos contratos no pueden incluir cláusulas que desconozcan o aminoren los derechos fundamentales. Consiguientemente, estipulaciones de esa índole, en la hipótesis que ellas aparecieran pactadas, tendrían que ser reputadas inválidas por ser contrarias a la Constitución.
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STC 976 cc. 39 a 45
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 1218 cc. 37 a 42
Ir a Sentencia,STC 1287 cc. 40 a 47 y 61
Ir a Sentencia).Límites a las facultades contractuales en el ámbito de la salud.
Toda facultad que por ley se otorgue a las Isapres de fijar, libre o discrecionalmente, un factor para incorporarlo a los contratos, debe suponerse siempre limitada por los valores, principios y disposiciones constitucionales. Si esta deducción fuera desconocida o ignorada, sería equivalente a quebrantar el valor de la supremacía que singulariza a la Constitución e incurrir en las consecuencias de tan ilegítima determinación.
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STC 1287 c. 62
Ir a Sentencia).Deber privilegiado de las Isapres respecto del derecho a la protección de la salud.
Las Isapres tienen un deber privilegiado en cuanto a respetar y promover el ejercicio de los derechos constitucionales vinculados a su ámbito de acción, pues se les ha reconocido y asegurado la facultad de participar en el proceso que infunde eficacia al derecho a la salud y a la seguridad social.
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STC 1572 c. 39
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 1589 c. 39
Ir a Sentencia,STC 1629 c. 39
Ir a Sentencia,STC 1636 c. 39
Ir a Sentencia,STC 1745 c. 41
Ir a Sentencia,STC 1765 c. 39
Ir a Sentencia,STC 1766 c. 39
Ir a Sentencia,STC 1769 c. 39
Ir a Sentencia,STC 1784 c. 41
Ir a Sentencia,STC 1785 c. 39
Ir a Sentencia,STC 1806 c. 41
Ir a Sentencia,STC 1807 c. 39
Ir a Sentencia,STC 1808 c. 40
Ir a Sentencia).Entidades privadas como sustitutos del Estado en el deber de garantizar el derecho a la protección de la salud.
Los particulares no sólo pueden coadyuvar con el Estado en su deber de garantizar el derecho fundamental a la protección de la salud, lo que se halla en plena armonía con el principio de subsidiariedad que reconoce la Carta Fundamental, sino que, además, las Isapre, al hacerlo en relación a sus afiliados, se sitúan en un plano análogo al de su titular originario, el Estado. No es posible afirmar que el contrato de salud previsional sea conmutativo, pues las Isapres, al “sustituir” en esta materia al Estado, deben dar plena satisfacción al derecho fundamental de protección a la salud. Las instituciones de salud previsional, en virtud del contrato de salud previsional, no sólo disponen para sí de derechos sino que, por sobre todo, son sujetos de obligaciones en relación a sus afiliados.
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STC 1287 cc. 53 a 55
Ir a Sentencia).Diferencia entre cotización y fondo provisional.
Cabe diferenciar entre lo que usualmente se denomina “cotización previsional” y “fondo previsional”. Éste se constituye por los dineros depositados en la cuenta de capitalización individual, por lo cual la propiedad sobre dicho “fondo previsional” nace cuando los dineros son depositados en ésta; en cambio, sobre las cotizaciones previsionales el trabajador tiene el derecho a exigir al empleador el cumplimiento del deber de depositarlas en dicho fondo.
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STC 767 c. 13
Ir a Sentencia).Consecuencias de la habilitación constitucional para exigir cotizaciones obligatorias.
En su art. 19, N° 9, inc. 4°, la Constitución faculta a la ley para establecer “cotizaciones obligatorias”, las que son administradas por “instituciones públicas o privadas”. De esta forma, se les asegura a las Isapres un ingreso constante. Frente a esa regla, el legislador se encuentra obligado a ponderar la obligación del trabajador de pagar tales cotizaciones obligatorias y, al mismo tiempo, propender al cumplimiento del deber de asegurar la “protección de la salud”, previsto en el inciso primero de la misma disposición constitucional, que se traduce en que el derecho sea posible y efectivo de uso y goce. No obstante, el mecanismo de reajustabilidad definido por el legislador en el artículo 199 introducido por la Ley Nº 20.015 generaba un desequilibrio entre el cobro de las cotizaciones y la protección del derecho a la salud, que deja a este último sin la tutela que la Constitución exige. Este desequilibrio es aún mayor si se deja a la autonomía privada -no a la ley y ni siquiera a la Administración- la fijación del mecanismo de reajustabilidad del contrato.
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STC 1572 c. 52
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 1598 c. 49
Ir a Sentencia,STC 1629 c. 49
Ir a Sentencia,STC 1636 c. 49
Ir a Sentencia,STC 1710 c. 156
Ir a Sentencia,STC 1745 c. 51
Ir a Sentencia,STC 1765 c. 49
Ir a Sentencia,STC 1766 c. 49
Ir a Sentencia,STC 1769 c. 49
Ir a Sentencia,STC 1784 c. 51
Ir a Sentencia,STC 1785 c. 49
Ir a Sentencia,STC 1806 c. 51
Ir a Sentencia,STC 1807 c. 49
Ir a Sentencia,STC 1808 c. 50
Ir a Sentencia).Competencia del Tribunal Constitucional respecto de un contrato privado de salud.
El involucramiento del Tribunal Constitucional en la ponderación de un contrato de salud obedece a que el contrato de salud previsional contiene elementos regulados en la Constitución, como no sucede con otros contratos. El constituyente quiso consagrar ciertos elementos de dicho acuerdo de voluntades, dado el impacto que éste tiene en la vida de las personas. Esos elementos tienen que ver con la posibilidad de las Isapres de prestar acciones de salud, con la opción del cotizante para elegir entre el sistema estatal o privado, con la cotización obligatoria y con el control por el Estado de las acciones relacionadas con la salud.
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STC 1572 c. 36
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 1598 c. 33
Ir a Sentencia,STC 1629 c. 33
Ir a Sentencia,STC 1636 c. 33
Ir a Sentencia,STC 1654 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1719 c. 13
Ir a Sentencia,STC 1733 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1737 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1743 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1745 c. 35
Ir a Sentencia,STC 1765 c. 33
Ir a Sentencia,STC 1766 c. 33
Ir a Sentencia,STC 1769 c. 33
Ir a Sentencia,STC 1784 c. 35
Ir a Sentencia,STC 1785 c. 33
Ir a Sentencia,STC 1806 c. 35
Ir a Sentencia,STC 1807 c. 33
Ir a Sentencia,STC 1808 c. 34
Ir a Sentencia,STC 1879 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1893 c. 11
Ir a Sentencia,STC 1900 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1903 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1908 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1914 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1918 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1921 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1922 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1923 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1929 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1930 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1932 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1934 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1946 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1962 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1969 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1970 c. 9
Ir a Sentencia,STC 1985 c. 9
Ir a Sentencia,STC 2012 c. 9
Ir a Sentencia,STC 2106 c. 10
Ir a Sentencia).Criterios para la legitimidad constitucional de la tabla de factores.
La doctrina elaborada por esta Magistratura a propósito de la tabla de factores fijada según la ley (doctrina consagrada en la STC Rol N° 1.710 que declaró inconstitucional el artículo 38 ter de la Ley N° 18.933), es también aplicable a la tabla de factores cuyo origen es contractual, (que existe en virtud del antiguo inciso quinto del artículo 38 de la Ley N°18.933). Uno de los componentes fundamentales de esta doctrina es que la tabla de factores debe cumplir con ciertos criterios para ser legítima. En primer lugar, debe tener proporcionalidad en relación a las rentas, evitando generar un desequilibrio entre el cobro de la cotización y la protección del derecho a la salud; tampoco puede generar un reajuste exponencial y confiscatorio de las rentas del afiliado, provocar la imposibilidad de que éste costee el aumento de precio u obligar a los beneficiarios a emigrar del sistema. Luego, la relación que la tabla establezca entre los factores que la componen debe tener una fundamentación razonable, no pudiendo estar determinados discrecionalmente por las isapres y deben contar con límites idóneos y proporcionales. En tercer lugar, el mecanismo debe permitir una intervención del afiliado que no puede estar limitada a aceptar o rechazar lo que la entidad previsional ofrezca; no puede haber dispersión en la determinación del precio entre los diferentes intervinientes, y, finalmente, no puede generar tratos desiguales ni considerar factores inherentes a la condición humana.
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STC 1654 c. 8
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 1691 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1719 c. 12
Ir a Sentencia,STC 1733 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1737 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1743 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1808 c. 33
Ir a Sentencia,STC 1879 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1893 c. 10
Ir a Sentencia,STC 1900 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1903 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1908 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1914 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1918 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1921 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1922 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1923 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1929 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1930 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1932 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1934 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1946 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1962 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1969 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1970 c. 8
Ir a Sentencia,STC 1985 c. 8
Ir a Sentencia,STC 2012 c. 8
Ir a Sentencia,STC 2106 c. 9
Ir a Sentencia).Los contratos de salud son de orden público y no son de disposición unilateral de las Isapres.
El contrato que celebra un afiliado con una determinada Isapre no equivale a un mero seguro individual de salud, regido por el principio de autonomía de la voluntad, pues opera en relación con un derecho garantizado constitucionalmente a las personas en el marco de la seguridad social y en que la entidad privada que otorga el seguro, tiene asegurada, por ley, una cotización, o sea, un ingreso garantizado. Así, las normas que regulan esta relación jurídica son de orden público. Por ende, las reglas contractuales del sector obedecen a un paradigma diferente por dos vías. Primero, porque no se ciñen a las pautas de la autonomía de la voluntad de los contratantes puesto que la intervención del legislador tiene por objeto proteger al contratante débil o usuario del sistema privado de salud. Y, en segundo lugar, porque las reglas de intervención del legislador no son solo a efectos de corregir anomalías o precaver algún interés público. Se trata de definir contratos orientados por la naturaleza del derecho, esto es, un derecho de protección de la salud integrante de la seguridad social.
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STC 1710 c. 154
Ir a Sentencia) (En el mismo sentido,STC 3227 cc. 30 y 32
Ir a Sentencia).El deber estatal preferente de garantizar las acciones de salud no puede transformarse en una obligación estatal de exclusividad permanente.
La carga de cerrar la brecha de médicos especialistas entre el sector público y privado es una tarea, en primer lugar, de la política pública, que no puede depender de prohibir a solo determinados médicos especialistas el ejercicio profesional en el sector privado, estando ellos debidamente calificados para el ejercicio de su profesión, pues, de lo contrario, se da un trato discriminatorio, sin razón que lo justifique, entre profesionales igualmente calificados, vulnerándose también la libertad de trabajo, y no hay razón que lo justifique, porque la certificación establecida en la ley dice relación con la idoneidad profesional, con prescindencia del lugar donde los servicios se prestarán.
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